一文读懂:下肢两个假体间骨折的治疗

随着人口老龄化的发展,髋膝关节置换手术的数量也在不断上升,从而导致假体周围骨折的发生率也在逐年上升。在假体周围骨折中有一类特殊的骨折类型,那就是发生在人工关节之间的骨折,例如人工髋膝关节之间的股骨骨折和人工膝关节、踝关节之间的胫骨骨折。

由于这种假体间骨折的发生率极低,只有 1.25%,在文献上对此病种的报道和研究较少。但是根据 Lehman 等人的研究同时进行了髋膝关节置换手术的患者其假体之间股骨骨折的风险会上升 30%。因此需要特别关注。

格鲁吉亚的 Dziadosz 医生在近期的 Current Orthopaedic Practice 杂志上就人工关节间的假体周围骨折的治疗进行了综述,现摘要编译如下。

任何一个假体周围骨折的治疗目的都是要维持相邻假体关节功能的情况下取得骨折愈合。两个假体之间的假体周围骨折其治疗难度要远远高于只有一个假体。在进行术前评估时,首先需要进行临床和影像学的检查。绝对不能忽视临床评估和检查。

以下几个因素对于决定正确的治疗方案至为关键:包含假体置入的时间和位置的详细病史、假体关节受伤前是否存在持续疼痛、有无感染病史以及患者的其他因素(见表 1)。受伤肢体的人工关节部位疼痛预示着假体松动或者是感染。而这两种情况都是需要通过翻修手术解决。

一旦完成了病史询问和体格检查,那接着就要进行完整的影像学评估。主要包括平片、包含受伤肢体和关节的正交 X 线片以及骨折两端的关节的正交 X 线)。利用上述 X 线片可以了解假体相关的宝贵信息(表 2)。但是平片无法提供所需信息时,例如对于假体是否稳定以及骨量是否充裕存在怀疑时,就应进行 CT 检查。

图 1 胫骨假体间骨折的正侧位 X 线 假体间股骨骨折的正侧位 X 线 影响治疗方案选择的假体因素

既往曾有多个髋膝关节周围骨折的分型系统,在近期有学者对其进行了改良,从而纳入了假体间骨折这一特殊类型。温哥华分型是全髋关节假体周围骨折的常用分型方法,根据骨折部位将骨折分为 3 个类型。A 型为转子区域的骨折,B 型为假体柄周围或者是假体尖部位的骨折,C 型则是假体柄尖端以远的骨折。对于 B 型骨折又根据假体是否稳定以及骨量是否充裕进行了亚型分组。

在 2005 年,Fink 等将假体间骨折添加进入温哥华分型:IA 型骨折(骨折位于初次人工髋关节与人工膝关节之间的)和 IB 型骨折(骨折位于翻修后的人工髋膝关节之间的)。其中 IA 型骨折又可以分为两个亚组,IA1 型(髋膝关节均稳定的)和 IA2 型(髋膝关节均不稳定的)。IB 型骨折又分为 IB1 型(髋膝关节均稳定的)和 IB2 型(髋膝关节均不稳定的)。

在 2011 年,Platzer 等将温哥华分型改良为下述 3 个类型:I 型为远离髋膝关节假体的骨折,II 型为靠近某一假体的骨折,III 型则为累及双侧假体的骨折。他们根据假体是否稳定将上述骨折进行了进一步分组得到 3 个亚型(A~C):A 亚型,髋膝关节均稳定;B1 亚型,人工髋关节松动,B2 亚型,人工膝关节松动;C 亚型,髋膝关节均松动。

Rorabeck 分型将临近全膝关节假体周围的股骨骨折分为了 3 类,1 型骨折为骨折轻度移位少于 5 mm 成角小于 5°的骨折;2 型骨折为移位超过 5 mm 的骨折,但假体稳定;3 型骨折为假体松动,骨折存在移位或者无移位。

还有一种分型系统描述了膝关节假体周围胫骨骨折,Felix-Stuart 分型包含 4 个类,分别有假体稳定的 A 亚型和假体松动的 B 亚型。其中 I 型骨折为胫骨平台的骨折,但是远离假体;II 型骨折为靠近假体柄的骨折;III 型骨折为远离假体的骨折;IV 型骨折为涉及胫骨结节的骨折。

上述几种影像学分型系统包含一个共同点:都将假体的稳定性纳入分析。假体的稳定与否对于确定治疗方案至为关键。

在对临床和影像学检查资料进行收集整理后有助于选择治疗方案。在处理假体间骨折时,对骨折两端人工关节的评估是最为重要的一步,但是重点应放在紧邻骨折部位的人工关节。人工关节的稳定以及骨量是否充裕是决定治疗方案的两个重要因素。为了成功治疗假体间骨折,医生必须同时熟练掌握骨折固定技术和关节翻修技术。

制定治疗流程图有助于医生选择进行内固定手术还是翻修手术。在决策树的顶端是假体的稳定性和骨量情况(图 3)。正如流程图所示,即使是进行假体翻修手术时有时也需要进行桥接钢板固定。

还有一种特殊情况需特别注意,那就是对于骨量差两个假体均松动的患者使用(全股骨置换的)大型假体置换。建议谨慎使用这种假体,因为它的初始适应症是用于功能要求低和预期寿命短的肿瘤患者。必须注意观察这种假体的磨损和失败情况,一旦出现上述情况必须对假体部件进行翻修。

如图 3 所示,假体间骨折的主要治疗方案是髓外钢板内固定。如 Mamczak 和 Solarino 等人介绍的一样,为了取得最大可能的成功需要使用手术技巧。

软组织保护下的剥离是处理骨折的基础。从 20 世纪 80 年代开始,大切口解剖显露骨折块绝对稳定固定的手术方式逐渐转变为微创、软组织保护技术,在恢复肢体长度、对线和旋转之后对粉碎的骨折块采取桥接固定方式进行固定。Kinast 等人采用微创「生物友好」技术治疗了一系列的股骨转子下骨折,骨不连的发生率明显下降。

在处理假体间骨折时必须采用上述软组织保护技术。髓内固定的假体会对骨骼血供造成破坏,因此对此区域的任何过度剥离都会影响骨折愈合。软组织保护技术包括更小的切口、经皮(顺行或逆行)置入内置入物或者采用较大的开放切口进行手术。较大的开放切口似乎和减少软组织损伤的初衷相背离,但是需要明白的是,并非是皮肤切口对骨膜血供造成影响,反而是深部软组织对骨膜血供影响更大。只要注意保护深部软组织的血供,那么对骨折部位的生物学影响就会比较小。Ehlinger 等人采用跨股骨桥接固定的方式治疗 B 型和 C 型假体间骨折,不仅降低了骨量改变和假体材料可能引起的并发症发生率,而且减少了应力集中避免了再次骨折的风险。

为了保留髋膝关节功能、取得骨折愈合还有另外一种极为重要的手术技术,那就是重建骨折和下肢的解剖对位。骨折复位不良会对假体磨损及其寿命造成不良影响。Dalury 等人报道了全膝关节翻修的原因,他们认为下肢解剖对线不良是造成关节失败的主要原因。

假体间骨折是假体周围骨折中的一个细小分类,但是随着关节置换手术的增加、假体使用时间的延长、骨质疏松症的发展,假体间骨折的发生率必然会从目前的 1.25% 开始急速增加。因此,很多骨科医生都必然会面对这一高度复杂的问题。

在处理假体间骨折时,进行内固定还是进行关节翻修需要综合分析临床和影像学资料。Hou 等人研究认为关节翻修手术或许是最佳治疗方案,它可以快速恢复患者的行走能力,减少骨折愈合所需要的制动时间。假体间骨折患者的年龄一般较大(平均年龄 78 岁),减少与制动相关的并发症与恢复患者功能、降低术后死亡率同样重要。

在骨科治疗中主要需要采用骨折分型按照流程进行治疗,假体间骨折的治疗也不例外。本文介绍的是取得和分析临床及影像学资料的方法,将上述数据资料进行骨折分型然后选择合适的手术计划。治疗假体间骨折的医生必须具有充分的经验来治疗这一复杂骨折,否则就必需将患者转诊到具有经验的医生那里。

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